MONTGOMERY COUNTY COMMUNITY YOUTH SUPPORT & ENGAGEMENT PROGRAM CONSENT FORM


MoCoCYSE Consent Form
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MONTGOMERY COUNTY COMMUNITY YOUTH SUPPORT & ENGAGEMENT PROGRAM CONSENT FORM


I consent to have my child, (Print Name) participate in the Montgomery County

Community Youth Support and Engagement Programs (MoCoCYSE Programs). The participant assumes all risks associated with participation in MoCoCYSE programming. Montgomery County Public Schools (MCPS), Montgomery County Collaboration Council (MCCC), and MoCoCYSE contracted program providers assume no liability for injury or damages arising from participation in the program. The participant consents to emergency treatment. If the participant is a minor, the parent or guardian approves his/her participation in the program. Neither the instructors nor any of the staff affiliated with MCCC and MoCoCYSE contracted program providers are responsible for children prior to or after the scheduled programs.


I consent to the use of any photographs taken or videos made of the program for promotional and educational purposes by MCCC, MCPS, and MoCoCYSE contracted program providers.


I consent to MCCC and MCPS sharing information about my child as described below to evaluate the effectiveness of MoCoCYSE programs.

MCCC will share the following information about your child with MCPS:

· Student name; Student ID number; Numberof MoCoCYSE programsenrolled per session; and MoCoCYSE program attendance.


MCPS will match the information from MCCC with the following information from your child’s

student record:

· Student demographics (gender, grade, and race/ethnicity);

· Student enrollment in special services (Free and Reduced-Price Meals (FARMs), English for Speakers of Other Languages (ESOL), and Special Education);

· Number of school days enrolled in each marking period;

· Number of absences for each marking period; and

· Percent of school days attended for each marking period


MCPS will then share the above information from your child’sstudent record with MCCC afterremoving all references to student name and studentID number. MCPS will also use information shared by MCCC to match the shared information with student grades, academic assessment scores, and attendance to evaluate the impact of MoCoCYSE programs on improving students’ academic outcomes. The results of MCPS’ evaluation will be reported to MCCC in summary fashion, with no individual students identified. MCPS, MCCC, and MoCoCYSE contracted providers will not share your child’s personal information with any other entity and will take steps to safeguard the information at all times.

I am enrolling my child in MoCoCYSE and agree to all of the above statements.


Parent/Guardian Signature Date



Please check here if you:

Do not consentto use of photographs of videos

of my child for promotional or educational purposes.

Do not consent to MCCC or MCPS sharing my

child’s information with each other.



Checking either box does not affect your child’s participation in MoCoCYSE programs


If you have any questions, please call your child's MoCoCYSE program leadership team.

Montgomery 카운티 커뮤니티 청소년 지원 및 참여 프로그램 동의서


나는 내 자녀(이름 정자체)가 Montgomery County에 참여하는 데 동의합니다.

지역사회 청소년 지원 및 참여 프로그램(MoCoCYSE 프로그램). 참가자는 MoCoCYSE 프로그래밍 참여와 관련된 모든 위험을 감수합니다. Montgomery County Public Schools(MCPS), Montgomery County Collaboration Council(MCCC) 및 MoCoCYSE 계약 프로그램 제공자는 프로그램 참여로 인해 발생하는 부상이나 손해에 대해 책임을 지지 않습니다. 참가자는 응급 치료에 동의합니다. 참가자가 미성년자인 경우 부모 또는 보호자가 프로그램 참여를 승인합니다. 강사나 MCCC 및 MoCoCYSE 계약 프로그램 제공자와 제휴한 직원은 예정된 프로그램 전후에 어린이에 대해 책임을 지지 않습니다.


본인은 MCCC, MCPS 및 MoCoCYSE 계약 프로그램 제공자가 홍보 및 교육 목적으로 프로그램에서 촬영한 사진 또는 동영상을 사용하는 데 동의합니다.


본인은 MCCC와 MCPS가 MoCoCYSE 프로그램의 효과를 평가하기 위해 아래에 설명된 대로 내 자녀에 대한 정보를 공유하는 데 동의합니다.

MCCC는 자녀에 대한 다음 정보를 MCPS와 공유합니다.

• 학생 이름; 학생 ID 번호; 세션당 등록된 MoCoCYSE 프로그램 수; 및 MoCoCYSE 프로그램 출석.


MCPS는 MCCC의 정보를 자녀의 다음 정보와 일치시킵니다.

학생 기록:

• 학생 인구 통계(성별, 학년, 인종/민족);

• 특별 서비스(FARMs), 다른 언어 사용자를 위한 영어(ESOL) 및 특수 교육에 대한 학생 등록;

• 각 평가 기간에 등록된 수업일수;

• 각 평가 기간의 결석 횟수; 그리고

• 각 성적 평가 기간 동안 출석한 수업일의 비율


MCPS는 학생 이름과 학생 ID 번호에 대한 모든 참조를 제거한 후 자녀의 학생 기록에서 위의 정보를 MCCC와 공유합니다. MCPS는 또한 MCCC가 공유한 정보를 학생의 성적, 학업 평가 점수 및 출석과 일치시켜 MoCoCYSE 프로그램이 학생의 학업 성과 향상에 미치는 영향을 평가하는 데 사용할 것입니다. MCPS의 평가 결과는 개별 학생을 식별하지 않고 요약 형식으로 MCCC에 보고됩니다. MCPS, MCCC 및 MoCoCYSE와 계약한 제공자는 자녀의 개인 정보를 다른 기관과 공유하지 않으며 항상 정보를 보호하기 위한 조치를 취할 것입니다.

나는 내 아이를 MoCoCYSE에 등록하고 위의 모든 진술에 동의합니다.


학부모/보호자 서명 날짜



다음과 같은 경우 여기를 확인하십시오.

동영상 사진 사용에 동의하지 않습니다.

판촉 또는 교육 목적으로 내 자녀의 MCCC 또는 MCPS가 내 정보를 공유하는 데 동의하지 마십시오.

아이의 정보를 서로



두 확인란 중 하나를 선택해도 자녀의 MoCoCYSE 프로그램 참여에는 영향을 미치지 않습니다.


질문이 있는 경우 자녀의 MoCoCYSE 프로그램 리더십 팀에 문의하십시오.

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